Электронный дым

Вейпинг

Некоторые виды устройств для вейпинга

Когда вред табакокурения стал не то чтобы очевидным, это-то случилось давно, но общественно неприемлемым – суды стали удовлетворять многомиллионные иски родственников умерших от курения к производителям табака и его рекламы, – тогда-то и появились электронные сигареты. По идее это был способ удовлетворить пристрастие к никотину без вредных последствий курения самого табака, а затем и бросить курить совсем. Той же самой цели служат давно используемые никотиновые наклейки и жевательные резинки, ведь сам никотин в разумных дозах почти безвреден, хотя и вызывает зависимость.

Чтобы наиболее вредные и канцерогенные компоненты табачного дыма не попали в организм, используют два разных типа электронных приспособлений: устройства для нагревания табака (без горения, только чтобы испарялись никотин и ароматы), о них мы лишь упомянем в этой статье, и устройства для нагревания жидкости – электронные испарители, они же электронные сигареты, о которых и пойдет речь. В электронных сигаретах раствор никотина не горит, а нагревается до температур, позволяющих ему испаряться в токе воздуха вместе с растворителем. Отсюда и название «вейпинг» (vapor – пар). Сначала, с 2003 года, такие сигареты были одноразовыми, но очень быстро появились многоразовые устройства, в которые никотин загружали, иногда просто закапывали, в виде растворов в пропиленгликоле (ПГ) и/или глицерине, более удобных в обращении (eJuice, e­liquid). Учитывая всеобщее помешательство на «натуральном», производители комплектующих для вейпинга всегда пишут на упаковке и в рекламе не просто глицерин, а «растительный глицерин» (РГ), то есть полученный гидролизом растительного (обычно кокосового или пальмового) масла, а потому приемлемый для вегетарианцев. Очень впечатляет также надпись «кошерный» на некоторых упаковках с пропиленгликолем и глицерином для вейпинга.

Заправки многоразовых устройств кроме собственно никотина содержат еще много чего: от увлажнителей, смягчителей, загустителей, разбавителей – это обычно пропиленгликоль и глицерин, до искусственных добавок, улучшающих качество вдыхаемого дыма, – ароматизаторы, органические кислоты (по большей части – бензойная, реже – левулиновая), образующие соли с никотином и придающие специфический «табачный» вкус дыму, а также смягчающие раздражение горла. Знатоки делают различие между разными устройствами, мы же здесь не будем вдаваться в такие детали. Модели, несколько лет назад введенные в оборот фирмой JUUL, используют готовые одноразовые заправки (поды) и постоянное, многоразовое устройство для нагрева этого «заряда». Сейчас они занимают до 75% легального (есть еще и нелегальный!) рынка в США и очень популярны в Европе.

Мощность нагревательных устройств быстро росла и в некоторых уже дошла до 250 вт. Во-­первых, это позволяет увеличить количество никотина в одной затяжке. Во­-вторых, более мощные устройства нужны для испарения иных, более высококипящих, чем никотин, веществ. Сегодня, в связи с всемирной кампанией по легализации марихуаны, эти устройства все чаще используют для получения паров гораздо более высококипящего тетрагидроканнабинола (THC, или, по­-русски, ТГК) – ее основного психоактивного компонента. В марихуане сейчас идентифицированы 113 каннабиноидов, большинство которых не психоактивны и даже полезны в некоторых медицинских отношениях, в частности для уменьшения болей, не вызывая зависимости. Однако тетрагидроканнабинол в виде смеси нескольких его изомеров как раз отвечает за вызываемый марихуаной «кайф».

Из цветков конопли индийской делают наркотик марихуану, а из стеблей конопли посевной – волокна для канатов и веревок. Однако это просто разные сорта растения одного вида Cannabis sativa. Отличие «травки» от гашиша в том, что первая – просто высушенные части конопли индийской, преимущественно – цветочные бутоны, а второй – подсушенный сок этого растения, содержащий значительно большее количество психоактивных веществ. Но из цветков конопли посевной тоже можно извлекать каннабиноиды. И хотя в ней преобладает каннабидиол (CBD, или КБД), не обладающий психотропным действием, сколько-­то тетрагидроканнабинола в ней тоже есть. Можно говорить об 0,2–1%, но от этого «кайф не словишь».

Долгое время (с 1970 года) в США марихуана была строго запрещена. Поэтому никто, в сущности, не занимался ее научным исследованием – кому охота возиться с веществом строгой отчетности, да и грант получить проблема. Но европейский опыт и растущее население тюрем (большинство сидит именно за марихуану) заставили изменить требования по обращению с ней. Так и получилось, что сначала ее без особых доказательств отнесли к самым опасным наркотикам, а потом отменили запрет без достаточных на то научных оснований, которые появляются только сейчас. Каждому штату дали возможность самому регулировать оборот марихуаны и связанных с ней продуктов. В результате 33 штата США в настоящее время легализовали медицинское потребление марихуаны. В 11 из них разрешено также ее потребление в рекреационных целях, в других за ее употребление или хранение можно получить срок.

Как и табак, марихуану можно курить, и стоит «травка» недорого, но для вейпа используют или никотин, или ТГК. Есть, однако, разница: если никотин стоит $35/кг, то ТГК – куда дороже. Тетрагидроканнабинол обходится в 200–300 долларов за грамм, не за кг. Те, кто его употребляет, зачастую пользуются нелегальными дешевыми подделками, в которых изготовители стараются заменить ТГК чем-­то внешне похожим, но куда более дешевым. В качестве такого заменителя (подделки) обычно используют токоферол ацетат (витамин Е), который в 15–20 раз дешевле.

О размахе черного рынка можно судить на примере Калифорнии, крупнейшем и вполне либеральном потребителе марихуаны в мире. Ее легальный рынок вейпов за 2019 год составил 3,1 млрд долларов, но черный рынок – почти втрое больше, 8,7 млрд долларов.

В декабре 2015 года Управление по пищевой и лекарственной безопасности США (FDA) резко смягчило требования к работе с марихуаной, что дало возможность проводить исследовательские клинические испытания с участием добровольных пациентов. Однако она по­-прежнему остается в списке наиболее контролируемых веществ, и, несмотря на то что законы о марихуане реформированы во многих штатах, число арестов за марихуану в целом по стране пока еще больше, чем за все насильственные преступления, вместе взятые.

Но вернемся к электронным сигаретам. До 2016 года их выпуск не подлежал ведению FDA. За ними присматривало Табачное управление, пока не посыпалось…

Сводки с поля боя

Первый заместитель руководителя CDC доктор Энн Шакет приносит присягу на слушаниях в подкомитете Конгресса по поводу ПЛВ и электронных сигарет

Федеральное агентство Министерства здравоохранения США CDC (Centers for Disease Control and Prevention – Центры по контролю и профилактике заболеваний) с лета 2019 года чуть ли не еженедельно сообщало о госпитализированных и погибших от повреждения легких, связанного с вейпингом (ПЛВ, по-­английски EVALI). На 7 января 2020 года общее число госпитализаций с ПЛВ в США составляло 2602, погибших – 57. Как водится, две трети пострадавших – мужчины, три четверти пациентов моложе 35 лет.

Агентство выпустило бюллетень с описанием симптомов (они очень близки к симптомам воспаления легких: кашель, температура, боль в груди и т. п.) и рекомендациями по постановке диагноза. Рекомендации, в сущности, сводятся к двум пунктам: 1) убедитесь, что все другие диагнозы не подходят; 2) спросите у пациента, пользовался ли он вейпом.

Большая группа авторов, входящих в «Рабочую лабораторную группу отклика на ПЛВ», опубликовала отчет в онлайн-­издании «Журнала медицины Новой Англии» от 20 декабря 2019 года. Хотя результаты его не позволяют сделать однозначный вывод, но главный подозреваемый назван. Это оказался витамин Е, который примешивают в нелегальный ТГК.

В группе из 51 пациента из 16 штатов с диагнозом ПЛВ у 48 больных обнаружили витамин Е в смывах бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ), тогда как в контрольной группе – ни у кого. В качестве контроля использовали данные БАЛ 99 здоровых людей, среди которых были как те, кто употреблял вейпы и сигареты, так и некурящие. Заметим, что в исследуемой группе 47 пациентов заведомо употребляли тетрагидроканнабинол за предшествующие заболеванию 90 дней, что было или экспериментально обнаружено, или указано в их истории болезни. В то же время никотин и его метаболиты нашли только у 30 из 47 пациентов (64%).

Хотя 14% пациентов с ПЛВ сообщают, что употребляли только никотиновые продукты (не ТГК), есть две указываемые СDC причины, почему это сомнительно. 1) Многие пациенты просто не знают и не могут, а то и не хотят сказать, что именно они использовали. Не будем забывать, что во многих штатах марихуана запрещена и пациенты могут сознательно скрывать факт ее употребления. 2) Некоторые случаи заболевания могли быть неправильно классифицированы и на самом деле не являются ПЛВ. В принципе же идея, что никотиновые или, шире, табачные продукты электронного дымления могут вызывать повреждения легких, вполне логична и требует дальнейшего изучения.

У всех пациентов с ПЛВ пневмония была стерильной, безмикробной. У подавляющего большинства отмечалась липоидная пневмония, при которой значительные поверхности легких покрыты масляной пленкой, по-­видимому, витамина Е, не дающей возможности нормального газообмена и вызывающей их воспаление. Улучшение достигается (если достигается) внутривенным введением метилпреднизолона.

Между тем врачи из клиники Майо изучили результаты биопсии легких у 17 пациентов, двое из которых умерли, и пришли к заключению, что заболевание, вероятно, не связано с липоидной пневмонией, а вызвано прямой токсичностью вдыхаемых паров («Журнал медицины Новой Англии», 2019, октябрь). Эта точка зрения широко цитируется, в том числе в русских газетах и журналах, но в конце ноября этот же журнал опубликовал письмо исследователей из Северной Каролины, в котором говорится: использованная в Майо гистологическая процедура (проба легочной ткани фиксируется в формалине, а затем помещается в парафин) не позволяет обнаружить липиды и масла, присутствующие в образце, что заставляет сомневаться в таком выводе.

Сам по себе тетрагидроканнабинол, похоже, действительно не вызывает быстрых и катастрофических изменений в легких. Однако те, кто употребляет нелегальные дешевые подделки, в которых изготовители подменили часть ТГК витамином Е, очень рискуют. Слово «витамин» обычно не ассоциируется с опасностью, но никакие витамины не предназначены для вдыхания в виде пара/дыма, поэтому в легких и возникает эта вязкая маслянистая пленка.

Калифорнийская компания «Canna Safe», занимающаяся контролем безопасности вейпинга, сообщила, что в трех купленных в магазинах вейпах они не нашли тяжелых металлов, пестицидов или остатков разбавителей, используемых с тетрагидроканнабинолом, таких как витамин Е. Но из образцов, купленных на черном рынке, в 10 протестированных на пестициды положительный результат дали все, а витамин Е обнаружился в 13 из 15. Примерно 90% мировой продукции для вейпинга производится в Китае. Там вы можете свободно купить ТГК, никотин, а также все добавки, отдушки, загустители, разбавители – все, что потом засовывают в устройства для вейпинга. Это очень зрелая и развитая индустрия.

Конечно, число заболевших составляет доли процента от миллионной армии вейперов, хотя точных данных по разделению их на тех, кто вдыхал тетрагидроканнабинол или менее опасный на сегодня никотин, явно недостаточно. Департамент здравоохранения Нью-­Йорка сообщил, что почти все проверенные в лаборатории образцы продуктов для вейпинга с каннабисом содержали витамин Е. Завтра торговцы нелегальным дымом заменят витамин Е чем-­нибудь менее опасным, и все вернется на круги своя.

На диаграмме видна динамика поступления пациентов с поврежденными вейпингом легкими (всего 2398 человек) в госпитали США с 10 февраля 2019 по 14 января 2020 года

Широкое информирование общественности об опасности ПЛВ довольно быстро принесло результат. Кривая заболеваемости к январю 2020 года почти сошла на нет.

Общий опрос школьников 12, 10 и 8­-го классов в США показал, что среди тех, кто хоть раз пользовался устройством для вейпинга, 66% дымили просто отдушкой; никотином баловались 20% в 12 и 10-­м классах и 13% – в 8­-м классе. Опрос старшеклассников в Коннектикуте (урбанизированное восточное побережье) показывает, что из тех, кто пользуется электронным дымом, 18% применяли марихуану; в общенациональном опросе таких оказалось около 6%.

Продажа малолетним электронных устройств для курения приняла масштабы эпидемии во всем мире. В США более 4% из примерно 50 миллионов учеников начальной и средней школы (1–8 классы) были пользователями электронных сигарет уже в 2017 году. Напротив, среди взрослого населения в 2018 году таких было только 3,2%. За 2017–2018 годы вейпинг вырос с 11,7% до 20,8% среди учеников старших классов. Сейчас 28% учеников 10–12 классов используют вейпы хотя бы раз в месяц. Тем самым, даже если они никогда не курили раньше, у них с юного возраста возникает пристрастие к никотину, которое легко может перейти в привычку к курению в старшем возрасте. Круг замыкается: то, что считалось средством бросить курить, превращается в свою противоположность.

Химия и биохимия в дыме

При нагревании органические вещества испаряются или разлагаются. В токе воздуха они могут еще окисляться, а то и гореть. Согласно журналу «Окружающая среда: наука и технологии» («Environmental Science & Technology», 2016, 50, 17), основные компоненты дыма электронных сигарет – пропиленгликоль, глицерин и никотин, что, впрочем, очевидно. После них наиболее заметны этанол, ацетол (CH₃C(O)CH₂OH), окись пропилена и другие не менее «приятные» компоненты. Концентрация в дыме окиси пропилена, известного слезоточивого вещества и канцерогена, доходит до 0,6%. Другие альдегиды, представленные на схеме, тоже не сулят ничего хорошего, особенно при длительном воздействии. Повышение мощности устройства резко увеличивает степень разложения и концентрацию опасных веществ в дыме. Одно хорошо: пропиленгликоль и глицерин прекрасно растворимы в воде, поэтому, в отличие от витамина Е, не образуют липофильной пленки на поверхности альвеол и не вызывают воспаления.

Основные компоненты дыма и пара электронных сигарет  («Environmental Science & Technology.», 2016)

Говорят, что в младших классах большинство детишек «курят» пустышки – картриджи, содержащие только отдушки и никакого никотина. Звучит успокаивающе. Однако вышеупомянутые продукты разложения пропиленгликоля и глицерина при этом никуда не деваются. И главное, не надо забывать, что чаще всего отдушки – это сложные эфиры самых разнообразных органических соединений, не рассчитанные на нагрев. В другом номере того же журнала представлены результаты исследования Невадского исследовательского института пустыни, которое показало, что в протестированных ими видах е­-сигарет именно термическое разложение отдушек – преобладающий путь образования альдегидов в паре. Их концентрации превышают максимальные однократно допустимые в разы, десятки и даже сотни раз. С увеличением содержания ароматизаторов в смеси образование альдегидов (в первую очередь формальдегида и акролеина) возрастает экспоненциально, а не пропорционально.

Роспотребнадзор предупреждает: «Акролеин раздражает слизистые оболочки глаз и дыхательных путей, вызывает слезотечение, а также проявляет мутагенные свойства. Формальдегид, помимо этих свойств, оказывает воздействие на центральную нервную систему». Другие альдегиды тоже не подарок, просто люди с ними реже встречаются.

Использование электронных сигарет приводит к значительно более обширному воздействию на иммунитет верхних дыхательных путей по сравнению с обычными сигаретами. Если последние уменьшают экспрессию 53 генов, вовлеченных в иммунные реакции в носовой полости, то при вейпинге кроме них частично подавляется активность еще 305 («Американский журнал физиологии – Клеточная и молекулярная физиология легких», 2016, 311 (1)). Даже без активных ингредиентов, таких как никотин или тетрагидроканнабинол, вейпинг вызывает у мышей изменения в легких, которые могут увеличить восприимчивость к вирусам и повысить риск пневмонии («Журнал клинических исследований», (JCI), 2019,129 (10)). Возможное объяснение этому – способность гидрофильных глицерина и пропиленгликоля, оседающих в дыхательных путях и легких, высушивать белково­-липидное покрытие дыхательных путей, которое в норме должно оставаться влажным.

Другой тревожный вопрос, на который пока тоже нет определенного ответа: вызывает ли вейпинг, как и курение, раковые заболевания?

В «Известиях Национальной академии наук» (PNAS) от 7 октября 2019 года сообщается, что 9 из 40 мышей (22,5%), подвергавшихся вейпингу с никотином в течение 54 недель (примерно половина срока мышиной жизни), получили аденокарциному легких. У тех же мышей наблюдалась гиперплазия уротелия мочевого пузыря (23 из 40 особей, 57,5%), а это первый звонок о надвигающемся раке. В контрольной группе (вейпинг без никотина) все остались здоровы. Ранее та же группа исследователей обнаружила повреждение ДНК и замедление ее репарации в результате вейпинга и у мышей, и в изолированных человеческих клетках.

Конечно, не всегда наблюдения на мышах можно переносить на людей, но что еще делать? Не ждать же, пока накопится статистика человеческой заболеваемости и смертности. Хотя какие-­то сведения уже есть, и они не всегда утешительные.

Американская ассоциация по изучению рака сообщила (16 октября 2019 года), что в Университете штата Огайо провели сравнение 15 здоровых добровольцев, которые в течение четырех недель курили вейпы без никотина, с такой же группой, участники которой никогда не курили и не пользовались вейпами. Бронхоскопия всех участников показала минимальные, но заметные изменения к худшему у тех, кто пользовался вейпами. Сейчас идет набор значительно большей и разнообразной по составу (включающей курильщиков табака) группы.

Первый лонгитюдный эксперимент, описание которого приведено в «Американском журнале превентивной медицины», продолжался три года с участием свыше 32 тысяч человек. Он выполнен в табачном Исследовательско-­образовательном центре университета Калифорнии в Сан­-Франциско и показал, что употребление е-­сигарет с никотином представляет собой достоверный фактор риска возникновения заболеваний дыхательных путей, хотя и почти вдвое меньший, чем курение табака. Вейпинг в сочетании с табакокурением дает куда худшие результаты, чем каждый из них по отдельности.

Конечно же приведенные сведения – капля в море. Национальный институт сердца, легких и крови США израсходовал в 2019 году 23 миллиона долларов на исследования острых и хронических эффектов вейпинга. Учитывая, что химический состав продуктов в таком дыме более разнообразен, чем у традиционных сигарет, за счет огромного количества уже применяемых ароматизаторов (свыше 7000), институт сам увеличивает и просит других увеличить финансирование исследований в этой области. Даже если добавление витамина Е резко пошло на убыль, то никто не знает, чем нелегальные производители заменят его и что еще может вызвать неожиданные последствия для здоровья ничего не подозревающих покупателей.

Запретить нельзя разрешить

В истории США уже был период под названием «сухой закон», приведший к росту алкоголизма, черного рынка, небывалой коррупции в полиции и прочим прелестям. Остатки этого ханжеского закона сохранились до сих пор. Вдумайтесь: водить машину (средство повышенной опасности!) в разных штатах можно молодежи в возрасте от 15 до 17 лет, голосовать, служить в армии, покупать сигареты – с 18 лет, а продавать или подавать им в заведениях любое спиртное – после 21 года.

В конце декабря 2019 года Конгресс США одобрил поправки в законодательство, повышающие минимальный возраст для покупки сигарет (в том числе электронных) с 18 до 21 года. Покупать марихуану, где она разрешена, тоже можно только с 21 года.

Установление причинно-­следственных связей в таких сложных социальных явлениях, как мода на одежду, музыку, пирсинг или курение, – чрезвычайно трудная задача. Одна только корреляция между употреблением марихуаны в раннем возрасте и замедленным развитием мозга при взрослении не позволяет однозначно утверждать, что марихуана вызвала его. Связь есть, но нельзя полностью исключить, что на самом деле чаще других употребляют те подростки, которые склонны к замедленному развитию. Поэтому нельзя строго утверждать, хотя и можно предполагать, что снижение доли населения, употребляющего сигареты в США (13% в 2018 году против 18% в 2013-­м), связано именно с вытеснением их менее вредными е-­сигаретами, употребление которых быстро росло. В Британии соответствующая разница составила 14 и 19%, однако во Франции и Германии снижение было более медленным (Euromonitor). Продвигать на рынок е-­сигареты в качестве средства, помогающего отказаться от табакокурения, можно только с разрешения соответствующего государственного ведомства, отвечающего за безопасность товаров, что ни в России, ни в США, крупнейшем потребителе вейпинговой продукции в мире, сделано не было и, в свете последних событий, едва ли произойдет.

ВОЗ рекомендует применять к вейпингу те же меры ограничения, которые применяются к табачным изделиям. В январе 2020­-го в своем Твиттере и на странице вопросов и ответов ВОЗ решительно заявила, что вейпинг особенно опасен для развивающегося мозга тинейджеров и может вызывать нарушения в развитии еще нерожденного ребенка. Она также предупредила, что при вейпинге некурящие подвергаются воздействию никотина и других вредных химических веществ, тогда как доказательства того, что е-­сигареты помогают бросить курить, весьма сомнительны.

Эти высказывания ВОЗ вызвали резкие возражения в Великобритании. Правительственное агентство «Общественное здоровье Англии» (PHE) придерживается мнения, что е­сигареты по крайней мере на 95% менее вредны, чем обычные, и есть существенный выигрыш в здоровье у тех, кто вместо курения переходит на вейпинг. Работающие в ней ученые называют заявление ВОЗ неприкрытым обманом. Однако Т. Айсенберг с коллегами в «Американском журнале общественного здоровья» (AJPH, февраль 2020) критикуют английскую позицию о 95% как совершенно устаревшую со времен 2013 года, когда она была высказана.

Объем продаж электронной никотиновой продукции в РФ в 2018 году составил около 40 миллиардов рублей, количество пользователей вейпов достигает где­-то около трех миллионов человек и увеличилось в 2019 году на 30% по сравнению с 2018­-м. В то же время совокупные расходы россиян на сигареты составляли 1,66 триллиона рублей в год. У российского рынка есть два заметных отличия от американского: во-­первых, в России картриджи нагревания табака без горения (айкосы, IQOS) используют в четыре раза чаще, чем электронные сигареты; во-­вторых, оборот марихуаны в РФ преследуется по закону (статья 228 УК РФ). В России подготовлен, но так и не внесен в Госдуму «Федеральный закон о государственном регулировании оборота никотинсодержащей продукции и устройств, предназначенных для потребления никотина способами, отличными от курения табака». Не дожидаясь этого закона, в Чечне просто запретили употребление вейпов.

По данным Euromonitor, объем китайского рынка е-­сигарет в 2018 году составлял 750,4 миллиона долларов, то есть утроился с 2014­-го. Регулирование внутреннего рынка стараются привести к европейским требованиям.

В Японии жидкий никотин запрещен, но для вейпинга агрессивно рекламируют и широко используют нагревание (без горения) обычных табачных продуктов. В результате оно составляет примерно четверть общей продажи табака в стране. На Японию приходится свыше 90% такого употребления табака из мирового рынка в 5 миллиардов долларов.

Великобритания, как и остальная Европа, не запрещает вейпинг, но ограничивает содержание никотина в е­-жидкости (до 20 мг/мл, тогда как в США – 59 мг/мл) и объем контейнеров (не болеее 10 мл). Европа пытается подтолкнуть курильщиков к замене сигарет на вейпинг никотина или нагревание табака в устройствах для вейпинга. Соединенное Королевство – самый большой потребитель вейпа в Европе (6,3% взрослого населения пользуется этим способом), но среди подростков 11–18 лет вейпинг набирает лишь 1,6% тех, кто прибегает к нему хотя бы раз в неделю. В США – примерно каждый четвертый.

Среди государств, уже запретивших электронные сигареты, – Индия, Бразилия, Мексика, Таиланд, Сингапур, Камбоджа. Федеральное правительство США планировало запретить все жидкие добавки к вейпам и ароматизаторы – те самые, которые в свое время привели к росту курения табака среди молодежи: мята, ментол, вкус леденцов, жевательной резинки, фруктов, алкогольных напитков и прочих. Однако в результате кампании противодействия со стороны продавцов и производителей вейпов картриджи с ментолом и запахом табака под запрет FDA не попали, так же как и ароматизированные никотиновые смеси, продаваемые «в разлив» в специализированных магазинах. На продажу остальных видов изделий с 12 мая 2020 года будет требоваться разрешение. Местные власти могут вводить свои ограничения. Так, в ноябре 2019­-го городской совет Нью­-Йорка проголосовал за запрет ароматизированных вейпов.

Сейчас только четыре штата США никак не регулируют вейпинг даже внутри помещений, остальные ограничивают его в той или иной степени, исходя из интересов окружающих. Разговоры о полном запрещении вейпинга не реалистичны и потому не эффективны. Подход к общественной охране здоровья, сочетающий активное разъяснение и умеренное ограничение, называется уменьшением вреда. При этом понимают, что рискованное поведение может продолжаться, но такая политика хотя бы уменьшает число жертв. Принцип «уменьшения вреда» широко использовался в 1980-­е годы для сокращения распространения ВИЧ, например в виде бесплатной раздачи шприцев, презервативов и лечения метадоном героиновых наркоманов. Высказывания политиков типа: «Если вы не знаете, что вы курите, лучше не курите» (губернатор штата Нью-­Йорк Куомо), как и в свое время «Просто скажи нет» о незащищенном сексе (Нэнси Рейган), мало что добавляют к решению проблемы. Когда кто­-то прислушивался к здравому смыслу в таких вещах? Поскольку в Европе и РФ, в отличие от США, найти вейп с тетрагидроканнабинолом довольно трудно, то и вспышки ПЛВ там нет, а вейпинг никотина, при всем его вреде, все же лучше, чем курение табака. Большую роль играют зарегулированность рынка и куда меньший процент малолетних, вовлеченных в вейпинг.

Учитывая это, где будем ставить запятую в заголовке «Запретить нельзя разрешить»?