Алкоголь и лекарства

Во многой мудрости много печали; 

и кто умножает познания, умножает скорбь

Екклесиаст 1: 18

Можно ли одновременно проходить курс приема лекарств и употреблять спиртные напитки? Этот вопрос каждый для себя решал не один раз. А у медиков и биологов имеются важные основания, которые помогают принять правильное решение.

Обезьяна и спирт

Художник С.Тюнин

Человек, в отличие от подавляющего большинства животных, может потреблять очень большие дозы спирта. Как же так получилось?
Фермент алкогольдегидрогеназа, ответственный за переработку именно этанола, похоже, был у приматов всегда, но понадобилась точечная мутация, которая привела к возникновению его новой версии ADH4, что в сорок раз ускорило окисление спирта в организме. Генетики даже смогли определить примерное время, когда возникла такая мутация, и сделали это следующим образом. У орангутанов нужного фермента нет, а у горилл, шимпанзе и людей – имеется. Поскольку орангутаны отделились от эволюционного древа человека 25 млн лет назад, а пути человека с гориллами и шимпанзе разошлись 7 млн лет назад, значит, мутация должна была возникнуть не раньше первой даты и не позже второй. 
А скорее всего, это случилось 17 млн лет назад: как раз тогда теплый влажный климат внезапно сменился лютым холодом. В результате Северный океан стал Ледовитым, содержание углекислого газа в атмосфере упало до 130 ppm – почти в три раза меньше, чем сейчас; из-за этого, в частности, в Центральной Европе вымерли крокодилы и гигантские черепахи. А в Западной Африке, где жило много обезьян, леса сменились перелесками и степями. Былое изобилие фруктов тропического леса исчезло, и спустившимся на землю оголодавшим обезьянам пришлось расширить свой пищевой рацион. В частности, они могли это сделать за счет упавших и подгнивших плодов, на которые раньше, обитая на деревьях, не обращали внимания. Новый источник пищи избавил наших дальних предков от возможного вымирания, которое случилось со многими лесными животными. Но для этого они должны были научиться переваривать спирт. А орангутаны не стали спускаться на землю, остались жить на ветках тропического леса нынешней Юго-Восточной Азии, питаться свежими плодами, и надобности в переваривании спирта у них не возникло.
При окислении всего лишь одного грамма спирта выделяется семь килокалорий энергии, что превышает энергетическую возможность углеводов и уступает только жирам. Существует гипотеза, что сам по себе этанол, будучи очень калорийной пищей, способствовал выживанию именно тех обезьян, которые к нему привыкли. Не случись этой мутации в организме древних приматов, их потомок, человек, мог и не появиться. Можно сказать, что наш вид, Homo sapiens, сформировался и выжил благодаря обретенной способности организма усваивать алкоголь.

Спирт и человек

С появлением человека разумного и получения им подарка от Прометея, огня и технологий, жидкости, содержащие этанол, множились и совершенствовались. Важным этапом стало изобретение керамической посуды 10 тыс. лет назад. Пиво из риса варили в Китае еще за 5 тыс. лет до нашей эры, в Вавилоне – за 4 тысячи лет. В Египте пиво входило в ежедневный рацион, например, строителей пирамид; не исключено, что причиной был недостаток кипяченой воды: замена воды пивом позволяла снизить риск кишечных заболеваний.
Новый прорыв случился в VI – VII веках, когда арабы перегнали забродивший сок и получили напиток, который они назвали «аль коголь» – «одурманивающий». А в 860 году они же получили чистый спирт. Его стали перегонять из винограда, злаковых, картофеля, свеклы, сахарного тростника, агавы и пр. Сырье не имело принципиального значения: главное, что на выходе был этанол – C₂H₅OH.
Способность алкоголя за счет активации дофаминовых рецепторов вызывать чувство эйфории оценили не только люди. Те же обезьяны воруют пальмовое вино в Африке, а птицы пьянеют, с жадностью угощаясь забродившими ягодами рябины. Алкоголь снижает эмоциональное напряжение, притупляет боль, вызывает расслабление, что сделало его чрезвычайно популярным.

Лекарства и спирт

Однако у спирта есть еще одна важная особенность: он позволяет извлекать из растений биологически активные вещества для концентрированных препаратов – тинктур. Травяные настойки на долгие годы стали важным средством в руках лекарей. И пока было так, проблемы взаимодействия лекарств со спиртным не возникало. Но вот появился фабричный способ изготовления готовых лекарств, и спирт из них стали убирать, оставляя только то, что теперь называют действующим веществом. Тогда и начали проявляться случаи извращения ожидаемого терапевтического эффекта, если алкоголь употребляли вместе с медикаментами.
Фармацевтическая промышленность развивается, население стареет и болеет, реклама работает, доходы фармацевтических фирм растут. Лекарства постепенно стали необходимостью в нашей жизни. А вот организму содержащиеся в них в концентрированном виде биологически активные вещества вовсе не кажутся полезными, он стремится как можно быстрее от них избавиться. Для чего у него имеется мощное средство – монооксигеназная система цитохрома Р450. Это большая группа ферментов, принимающая участие в метаболизме чужеродных для организма соединений – ксенобиотиков; лекарства как раз входят в их число. Хранится цитохром Р450 в так называемых микросомах – образованиях, расположенных на внутриклеточной мембране.

И вот в печени, где этот цитохром весьма активен, они и встретились: спирт и лекарство. Если бы за метаболизм спирта в организме человека отвечал только фермент алкогольдегидрогеназа, а за лекарства – только цитохром Р450, об их совместном применении можно было бы и не беспокоиться. Однако повышение концентрации этанола в плазме крови выше 1‰ (примерно соответствует 150 мл выпитой водки) потребовало дополнительных мер по его удалению – включение именно системы цитохрома Р450. Таким образом, один и тот же фермент участвует в превращении и алкоголя, и некоторых лекарств, из-за чего они вступают в конкурентные отношения: организм не успевает перерабатывать одновременно столь большое количество ксенобиотиков. В результате спирт и лекарство сосуществуют в организме, оказывая на него совместное действие в течение более длительного времени, чем при приеме порознь: нарушается то, что медики называют фармакокинетикой лекарственного препарата.
Следует учитывать и тот факт, что алкоголь сам влияет на активность цитохрома Р450, причем механизм влияния зависит от того, насколько человек привык к алкоголю. Например, у начинающих потребителей спиртных напитков окисление и ацетилирование этилового спирта угнетает активность этого фермента. В плазме крови таких людей растет концентрация лекарств, в метаболизме которых участвует цитохром Р450: период их полувыведения удлиняется, а действие, фармакологическое или токсическое, усиливается. При регулярном употреблении алкоголя организм адаптируется – человек без тяжелых для себя последствий может выпить значительно больше. Это достигается, в частности, за счет того, что в микросомах растет содержания цитохрома Р450. Благодаря этому теперь и алкоголь, и лекарства быстрее перерабатываются.
Что понимать под «совместным употреблением алкоголя и лекарства»? Взял таблетку и запил ее пивом (вином, водкой)? Не совсем так. И принятое лекарство, и выпитый алкоголь имеют определенные сроки выведения, которые зависят от многих причин. Активность ферментов, вес человека, возраст, пол, тип напитка, крепость, скорость его поступления в организм, курение, характер питания – все это влияет на преобразование чужеродных веществ, попавших в кровь организма. В аннотации к каждому лекарственному препарату указана скорость его полувыведения (Т ½) – время, необходимое для сокращения вдвое концентрации этого вещества в плазме крови. Например, для антибиотика ципрофлоксацина Т½ равно 3–5 часов, а для кордарона, известного антиаритмического средства, – до 40 суток при его продолжительном приеме. Однако это всегда приблизительные и усредненные данные, в которых не учитываются многие индивидуальные особенности организма.
А что с метаболизмом выпитого этанола? Считается, что человеку весом в 70 кг потребуется два с половиной часа на разложение 500 мл пива и пять часов на разложение 100 мл водки до углекислого газа и воды. Если водки выпито 300 мл, то не менее 15 часов. Соответственно, если одно вещество еще присутствует в заметном количестве, а другое уже начало поступать в организм, возникает конфликт. Скорость окисления спирта алкогольдегидрогеназой зависит также от пола и возраста человека. У женщин и пожилых людей она меньше, у мужчин и молодых – больше.

Удар по системе утилизации

Если бы встреча лекарства и алкоголя происходила в пробирке, конечный продукт был бы однозначно определен. В организме все иначе. Лекарство может проходить большую часть пути по организму в неизмененном виде (если нужно непосредственно воздействовать на кишечник или мочевыводящие пути) или подвергаться превращению: окислению, восстановлению, гидролизу, ацетилированию, метилированию, конъюгации. Образовавшиеся метаболиты иногда обладают более высокой активностью, чем исходное вещество: так получается у эналаприла – препарата, применяемого при гипертонии, он входит в группу ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента. Бывает, что продукты преобразования лекарства попросту токсичны. Например, при метаболизме препаратов, содержащих нитрогруппу (это, в частности, широко используемые противомикробные метронидазол, нитрофурантоин), происходит ее восстановление и получается опасное нитрозосоединение. Вмешательство спирта, очевидно, меняет скорость метаболизма, и он идет не так, как рассчитывали медики, – активных продуктов может оказаться меньше, а токсичных – больше. Впрочем, не только спирт, но и другие лекарства также могут вмешиваться в процесс. Известны случаи нежелательной беременности женщин, принимавших контрацептивы во время лечения грибкового заболевания гризеофульвином: он усиливает окисление ксенобиотиков, проходящее с помощью микросом, и контрацептив, будучи как раз таким вредным для жизни чужеродным веществом, быстро обезвреживается.
Препараты из группы бигуадинов (метформин, диформин, адебит, глибутид и другие, применяемые при сахарном диабете) в сочетании с алкоголем так снижают содержание глюкозы в крови, что может случиться гипогликемическая кома, кроме того, возможно и возникновение лактоацидоза – чрезмерного количества молочной кислоты в организме. При диабете еще и окисление алкоголя до его конечных продуктов идет замедленно: они накапливаются в организме, что сопровождается неприятными ощущениями – головной болью, сердцебиением, тошнотой.
Медики, основываясь на своей практике, выявили уже несколько групп препаратов, которые совершенно несовместимы с алкоголем – могут вызвать острую интоксикацию организма, так называемый антабусный эффект. Принцип их действия основан на блокировании фермента альдегиддегидрогеназы, из-за чего повышается содержание ацетальдегида – продукта разложения спирта предыдущим ферментом. Возникают головная боль, тошнота, рвота, покраснение кожи, сердцебиение, страх смерти. При высокой концентрации такого лекарства в крови возможна даже смерть: ведь спирт не разлагается так, как положено. На этом механизме основано и так называемое «кодирование» от алкоголизма. Таблетки тетурама вшивают под кожу, и в течение пяти – девяти месяцев человеку обеспечены крайне неприятные тетурам-этаноловые реакции. В результате у него вырабатывается стойкое отвращение к вкусу и даже запаху алкоголя.
Вот эти антибактериальные препараты, совершенно несовместимые с алкоголем:
– производные нитроимидазола; эти лекарства применяют для борьбы с простейшими и бактериальной инфекцией;
– антибиотики групп цефалоспоринов, хлорамфеникола и гризеофульвина;
– антимикробные сульфаниламиды и столь же распространенные производные нитрофуранов.
Остальные антибактериальные средства не имеют таких строгих противопоказаний. 
А что с лекарствами от простуды? Возьмем одно из самых известных жаропонижающих и обезболивающих препаратов – парацетамол. Любители лечиться народными средствами могут сочетать стакан водки с медом на ночь с приемом препарата. Чтоб уж – наверняка! Это плохая идея. За разложение парацетамола отвечает как раз цитохром Р-450. Если он станет обрабатывать еще и спирт, скорость трансформации лекарства замедлится. В результате уменьшится скорость выведение из организма продуктов преобразования как спирта, так и парацетамола, а их содержание увеличится. Продукты же эти весьма токсичны для печени. Если парацетамол принимает человек, часто употребляющий алкоголь, даже в относительно небольших дозах (500 мл пива, 200 мл вина или 50 мл водки в день) или же прием лекарства следует вскоре после употребления алкоголя, их повреждающее действие на печень усиливается. Именно поэтому больным, страдающим алкоголизмом, не рекомендуется назначать парацетамол.
Нестероидные противовоспалительные средства (аспирин, анальгин, пироксикам, мелоксикам, ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, нимесулид и многие другие) широко применяют как обезболивающие, жаропонижающие и противовоспалительные препараты. Механизм их действия связан с блокадой химических веществ, ответственных за выработку простагландинов. А эти вещества, выполняя много функций в организме, в частности, снижают секрецию желудочного сока и уменьшают его кислотность. Поэтому все эти препараты на слизистую желудка действуют плохо. И спирт ее сильно раздражает. Неудивительно, что совместный прием аспирина и спирта во много раз увеличивает риск развития язв и желудочных кровотечений.
Заболевания, в основе которых лежат аллергические реакции, часто встречаются во врачебной практике. Это поллинозы (аллергические реакции на пыльцу растений), бронхиальная астма, аллергический бронхит, экзема, атопический дерматит, крапивница, отек Квинке и другие. Антигистаминные препараты, особенно первого поколения, назначаемые при таких заболеваниях, обладают седативным действием, которое усиливается алкоголем. У лекарств второго и третьего поколения сонливость почти не выражена, но и они нарушают превращение этанола ферментом алкогольдегидрогеназой, усиливая токсическое действие алкоголя на печень.

Удар по сосудам и свертываемости крови

Лекарства от высокого давления, причем самых разных классов, не дружат со спиртом. Это бета-блокаторы (бисопролол, анаприлин), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (лизиноприл, эналаприл, квинаприл), антагонисты ангиотензин II рецепторов (лозартан), антагонисты кальциевых каналов (амлодипин, верапамил), диуретики (гипотиазид). Спиртные напитки у принимающих эти лекарства пациентов могут вызывать головокружение, аритмии, падение артериального давления, обморочное состояние. Некоторые читатели на основании своего опыта отрицают этот факт: «Я выпил, но со мной ничего страшного не произошло». Осложнение на самом деле зависит от многих причин: дозы лекарства, количества принятого алкоголя, пола, возраста, веса человека, характера пищи или ее отсутствия, напитков (газированные или нет), индивидуальных особенностей метаболизма.
Гипотензивный препарат клофелин (клонидин, гемиттон) оказался способным во много раз усиливать действие алкоголя на центральную нервную систему: человек не только впадает в глубокий сон, но потом не может вспомнить, что с ним в это время происходило. Это часто используют грабительницы, заманивая человека якобы в добрую компанию, а потом подливают ему в питье клофелин; есть даже термин такой: «клофелинщицы». Этот прием присутствует и в практике и профессиональных картежных шулеров…
Антикоагулянты применяют для лечения многих заболеваний (мерцательная аритмия, нарушения сердечного ритма, инсульт, инфаркт, тромбоз глубоких вен и другое). Существуют антикоагулянты прямого действия (гепарин, гирудин) и непрямого (дикумарин, неодикумарин). Антикоагулянты прямого действия понижают активность тромбина в крови и тем самым тормозят фазы свертывания крови. Непрямого – конкурентно ингибируют редуктазу витамина К, прекращают синтез К-зависимых факторов свертываемости, образование протромбина. Алкоголь усиливает действие таких лекарств, что может иметь катастрофические последствия для человека: если тромбы не возникают, всегда есть опасность потерять слишком много крови при незначительном порезе.

Пить или не пить? Вот в чем вопрос

А есть ли лекарства, которым не мешает употребление спиртных напитков? Маловероятно! Проблема в том, что дать точный ответ можно лишь на основании проведенных исследований, подкрепленных солидными лабораторными данными. Таких исследований с участием человека, разумеется, никто не проводил, а опыты на крысах нельзя безоговорочно переносить на людей. Следует также учесть, что известно не менее 50 изоформ цитохрома Р450, а на каждое лекарство может быть «свой» цитохром. Включить в эту сложную систему еще и алкоголь – совсем усложнить задачу, которая и так содержит столько неизвестных, что ответ не может быть однозначным и определенным.
Цитохром Р450 под влиянием этанола извращает метаболизм фармакологических препаратов, которые медики изучали во время клинических испытаний с участием людей, не принимавших алкоголь. Такое незапланированное вмешательство понижает или повышает терапевтическую концентрацию, на что рассчитано не было. В первом случае лекарство, скорее всего, окажется просто менее действенным, а вот во втором – возможны и более серьезные неприятности. Не надо забывать, что микросомальное окисление в системе цитохрома  не единственный путь метаболизма ксенобиотиков, а люди могут превращать в своем организме одно и то же химическое вещество с различной скоростью. Возникнут ли тяжелые последствия от сочетания фармакологического препарата с алкоголем или нет? Это как «русская рулетка»: зарядить один патрон в револьвер, крутануть барабан и нажать на спусковой крючок. А вдруг пронесет?
Для тех, кто не найдет в этой статье интересующего его лекарства, напомню, что в государственный реестр лекарственных средств входит более 20 тысяч наименований, которые постоянно меняются. В каждой упаковке лекарственного препарата есть инструкции. Если в них упомянут алкоголь как нежелательное сочетание, не нужно это указание игнорировать.
Допускаю, что после прочтения этой статьи удовольствие от распития спиртного уже не будет прежним, а запретный плод потеряет свою сладость. Воистину, кто умножает познания, тот умножает скорбь!