Мы не пьем, а лечимся

Иллюстрация Сергея Тюнина

Цифры, цифры

К больным людям относятся по-разному. Кто посочувствует, кто посоветует, а кто и укорит, мол, сам виноват, жил неправильно: надо было больше двигаться, меньше есть и совсем не пить. Позвольте, как это совсем? Даже рюмку нельзя? А две?

Этот важнейший вопрос, между прочим, так и не прояснен окончательно, хотя его изучением занимаются давно и усердно. Отчасти дело в том, что на последствия пития влияет множество факторов, которые сложно учесть. Недавно журнал The Lancet опубликовал исследование, посвященное рискам потребления алкоголя в зависимости от региона, пола и возраста. Совершила этот труд международная группа ученых, список авторов занимает восемь с половиной журнальных страниц мелким шрифтом. Принимали в нем участие и 16 российских ученых из разных исследовательских центров Курска, Москвы, Санкт-Петербурга и Томска.

Ученые собрали данные о 287 причинах смерти, 370 заболеваниях и травмах и 88 факторах риска в 204 странах в период с 1990 по 2020 год, а также подсчитали количество лет, прожитых с инвалидностью и потерянных в результате преждевременной смерти от разных причин. Полученные сведения они соотнесли с данными о потреблении алкоголя и выделили 22 причины смерти, непосредственно связанные с выпивкой. Вот этот перечень: ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь сердца, трепетание и мерцание предсердий, рак губы и полости рта, рак носоглотки, другие виды рака глотки, рак пищевода, рак гортани, рак толстой и прямой кишки, рак молочной железы, рак печени, диабет 2-го типа, цирроз печени и другие хронические заболевания печени, панкреатит, идиопатическая эпилепсия, туберкулез, инфекции нижних дыхательных путей, транспортные травмы, случайные травмы, членовредительство и межличностное насилие.

Для каждого из вышеназванных недугов ученые рассчитали два показателя. Один — порция алкоголя, при которой риск для здоровья минимален (the theoretical minimum risk exposure level, TMREL). Второй — трезвый эквивалент, то есть уровень потребления алкоголя, при котором риск для здоровья пьющего равен риску для здоровья трезвенника (non-drinker equivalence, NDE). Оба показателя измеряли в условных порциях, «дринках», эквивалентных 10 мл чистого спирта, что соответствует 100 мл красного вина крепостью 13 градусов, то есть содержащего 13 объемных процентов спирта, 375 мл пива с содержанием алкоголя 3,5% или 30 мл сорокоградусного напитка. Кстати, условный «дринк» используют многие исследователи, но не всегда он одинаков. Американцы, например, приравнивают его к 14 мл, а российское Министерство здравоохранения считает стандартной порцией 13−15 г этанола.

Значения TMREL и NDE варьировали в зависимости от региона и возраста пьющего. Для людей от 15 до 39 лет для минимального риска достаточно было от 0 до 0,603 дринков в день, а трезвый эквивалент составил 0,002−1,75 дринков. Для людей старше 40 лет допустимые дозы оказались выше: соответственно 0,114−1,87 и 0,193−6,94 стандартных порций в день.

Оказалось, что 1,34 миллиарда человек потребляют алкоголь в количествах, превышающих TMREL и NDE, то есть вредных для здоровья. Из них 1,03 миллиарда — мужчины. Самыми «перебирающими» регионами признали Австралию, Западную Европу и юг Латинской Америки. Данные для России приведены в таблице.

Количество и доля россиян, потребляющих алкоголь сверх трезвого эквивалента, и процентное изменение с 1990 по 2020 год

Зависимость между количеством выпитого и риском заболеть нелинейна. Она имеет форму буквы J. Усредненная кривая относительного риска для всех 22 алкогольных недугов, вместе взятых, показана на рисунке.

Однако кривая имеет такую форму за счет людей 40 лет и старше. Это им не повредит немного выпить, чтобы снизить риск серечно-сосудистых заболеваний, инсульта и диабета. Людям старше 40 лет полезны один-два стандартных дринка в день при условии, что они здоровы. Кстати, для потребления крепких напитков малыми порциями в России существовали специальные рюмочки емкостью 10–15 мл, назывались они «мухи». Их и сейчас выпускают. Так что дядя Евгения Онегина, сорок лет давивший мух, не насекомых изничтожал, а прикладывался к рюмочке. Отсюда же пошло и выражение «быть под мухой».

Но это забавы для старших. А молодежь, хоть и получает от алкоголя удовольствие, пользы для здоровья не обретает никакой. При этом 59,1% людей этой возрастной группы пьют в небезопасных количествах и 76,6% из них мужчины. Специалисты подсчитали, что в 2020 году алкоголь стал причиной 1,78 миллионов смертей и основным фактором риска смерти для мужчин 15–39 лет. Наибольший процент молодых мужчин, пьющих больше, чем следует, приходится на Австралию (83,2%), Западную Европу (79,3%) и Центральную Европу (78,3%).

Есть болезни, при которых алкоголь абсолютно вреден безотносительно к возрасту. Считается, что спиртное в любых дозах приближает нас к циррозу печени, раку груди, туберкулезу. А поскольку эти недуги распределены по миру неравномерно, относительно безопасное потребление алкоголя зависит от региона. Например, в районах с высокой распространенностью туберкулеза пить вреднее, чем в районах с низкой распространенностью.

Помимо популяционного, усредненного уровня, есть еще индивидуальный, который зависит от сопутствующих заболеваний, принимаемых лекарств, особенностей поведения, семейных привычек, круга общения, материального положения. Авторы статьи в The Lancet эти особенности не рассматривали. Но известно, например, что люди с низким социально-экономическим статусом гибнут от пьянства как минимум в два раза быстрее, чем их более благополучные сограждане.

И есть, наконец, генетические особенности, которые определяют как индивидуальные, так и популяционные различия. Есть несколько генов, регулирующих метаболизм алкоголя. В зависимости от того, какие варианты этих генов достались человеку, последствия выпивки будут различными. Например, ген одного из самых известных ферментов алкогольного метаболизма, митохондриальной альдегиддегидрогеназы ALDH2, имеет два аллеля, ALDH2*1 и ALDH2*2. В организме носителей ALDH2*2 после выпивки накапливается токсичный ацетальдегид, вызывая покраснение, головную боль, потливость, сердцебиение, тошноту и рвоту. Эти симптомы должны защищать от алкогольных расстройств: когда человеку так худо, он больше не пьет. Аллель ALDH2*2 встречается в Восточной Азии примерно у 40% населения, и жители этого региона переносят алкоголь хуже европейцев, у которых ALDH2*2 редок.

Относительный риск употребления алкоголя. При значениях меньше трезвого эквивалента риск заболеть у пьющих меньше, чем у трезвенников

Женщины и люди старшего возраста

По данным, опубликованным в The Lancet, значения TMREL и NDE для мужчин и женщин в каждой возрастной группе примерно равны. Однако допустимые нормы для них различаются. Как правило, относительно безопасными считают 8−42 г спирта в день для женщин и 10−52 г для мужчин. Порция алкоголя, которая может быть полезной, у женщин примерно в два раза меньше, чем у мужчин.

По-видимому, дело в том, что в женском организме содержится меньше воды, они обычно меньшего роста, у них ниже активность желудочной алкогольдегидрогеназы. Поэтому алкоголь медленнее усваивается и медленнее выводится из организма, а дамы, соответственно, больше подвержены его вредному воздействию.

Согласно данным, которые собрали испанские исследовательницы Джемма Чива-Бланч (Gemma Chiva-Blanch) и Лина Бэдимон (Lina Badimon), для женщин, регулярно потребляющих до 14 г спирта в день, риск умереть от всех причин на 10% больше, чем для мужчин, принимающих вдвое большую дозу. Женщины вообще пьют меньше, отчасти из-за чувствительности к алкоголю, отчасти из-за культурных и религиозных ограничений. Именно они чаще оказываются трезвенницами.

Большинство заболеваний, вызванных алкоголем, считаются возрастными, а основной массив данных о влиянии спиртного относится к странам с самой высокой продолжительностью жизни. Действительно ли пожилым людям полезно немного выпивать? Проблему питья пожилых людей исследовали недавно финские специалисты из университетов Хельсинки и Тампере. Они разослали анкеты 2100 случайно выбранным жителям города Эспоо 65-ти лет и старше. Их просили перечислить диагностированные болезни и принимаемые лекарства; рассказать, как часто и какие напитки они употребляют, не забывают ли принимать лекарства после выпивки, советовал ли им кто-нибудь пить меньше и обеспокоены ли сами респонденты тем, что выпивают. И наконец, употребляют ли они спиртное в лечебных целях?

Не сразу, но получили медики ответы от 1395 человек. И выяснили, что больше половины женщин и 77% мужчин от 65 до 84 лет выпивают. При этом они более чувствительны к спиртному, чем молодые, потому что, как правило, принимают разные лекарства, взаимодействующие с алкоголем, отягощены болезнями и возрастными изменениями.

В качестве лекарства спиртное использовали только 241 человек, то есть 17,3%, а среди людей старше 70 лет — более трети. Впрочем, исследователи не исключают, что данные занижены, потому что получены в результате самоотчета. Респонденты могли и приврать, чтобы выглядеть получше в глазах медиков. И мужчины, и женщины лечатся спиртным с одинаковой частотой. Чем выше у людей доход, тем реже они пьют для здоровья, а вот семейное положение на этот показатель не влияет: одинокие люди пользуют себя спиртным не чаще семейных.

Исследователи насчитали восемь основных поводов прибегнуть к лечению алкоголем: сердечно-сосудистые заболевания (34,4%), расстройства сна (22,1%), простуда (19,9%) и расстройства желудка (14,0%). Пьют для расслабления (6,8%) и стимуляции (6,3%), при боли (3,2%) и для профилактики заболеваний (3,6%). Остальные 8,6% выпивают по предписанию врача, при головокружениях, после обмороков, с похмелья и при анемии (в последнем случае употребляют красное вино). Респонденты не говорили, что лечатся спиртным от тревоги и депрессии, хотя депрессия как диагноз сочеталась с выпивкой.

Те, кто лечатся алкоголем, пьют чаще употребляющих для удовольствия. Чаще, но не больше. Дневная порция у них примерно одинакова. К сожалению, исследователи не сообщают, какова эта порция и как она сказывается на здоровье. Однако пациенты, избравшие рюмочное лечение, чаще забывают принять необходимые лекарства, падают и даже ломают кости, чем очень расстраивают родственников.

Исследователи не советуют пожилым людям воздерживаться от алкоголя или, напротив, регулярно пить по маленькой. Их призыв обращен к медикам. Старые люди обычно обременены множеством хронических заболеваний и принимают кучу лекарств, некоторые из них с алкоголем не сочетаются. Врачи должны разъяснять своим пациентам последствия употребления спиртных напитков лично для них и контролировать выполнение своих рекомендаций.

Вино и сердце

Рассуждая о пользе алкоголя, и врачи, и потребители имеют в виду прежде всего его влияние на сердечно-сосудистую систему. На долю «сердечных болезней» приходится 47% общей смертности в Европе и 31% смертей в мире. Среди факторов риска — курение, высокое давление, недоедание, ожирение. Что касается алкоголя, ситуация тут двоякая, поскольку зависит от количества и регулярности употребления.

Джемма Чива-Бланч и Лина Бэдимон собрали данные многих эпидемиологических и когортных исследований, посвященных влиянию спиртного на здоровье сердца и сосудов. При когортном исследовании медики наблюдают за определенной группой людей (когортой) в течение долгого времени, иногда многих лет; в эпидемиологическом исследовании обращают внимание на распределение определенных заболеваний среди большой группы населения в настоящее время.

Испанские исследовательницы пришли к заключению, что в малых и средних дозах алкоголь защищает сердце и сосуды. Для женщин это 14 г спирта в день при регулярном потреблении и не более 32 г, если они выпивают время от времени. Для мужчин эти дозы составляют 28 и 46 г в день. Те же, кто пьет регулярно и много, по 280 и более граммов в месяц, или время от времени уходит в запой, рискуют заработать диабет, гипертонию, ишемический и геморрагический инсульт, кардиомиопатию и мерцательную аритмию. А гипертония провоцирует смертность. К счастью, даже в странах с самым высоким потреблением алкоголя на душу населения хронические или запойные пьяницы составляют меньшинство.

Помимо количества выпитого алкоголя, важны сопутствующие обстоятельства. Хорошая закуска уменьшает вероятность острого инфаркта. А энергетические напитки, которыми часто разбавляют алкоголь, нарушают восприятие опьянения. Человек не понимает, сколько на самом деле выпил, и заметно перебирает, а количество выпитого, как мы помним, увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний.

Любители слегка поддать один-два раза в неделю рискуют больше людей, выпивающих то же количество недельного алкоголя регулярно. Речь идет об умеренном потреблении.

Имеет значение и этническая принадлежность. Малые или умеренные дозы алкоголя снижают риск смертности от всех причин только у белых и латиноамериканцев, но не у чернокожих, индийцев или китайцев. Эти различия справедливы и в отношении риска ишемической болезни сердца. В азиатских популяциях риск гипертонии, ишемического и геморрагического инфаркта выше, чем у неазиатов, при том же количестве выпитого алкоголя. Но если пить много, это одинаково вредно для всех.

Здоровье сердечно-сосудистой системы складывается из нескольких факторов, на которые алкоголь влияет по-разному (см. таблицу).

Влияние алкоголя на состояние сердечно-сосудистой системы «+» — защитные эффекты, «−» — вредное влияние, «?» — влияния нет или оно не доказано

По мнению ученых, благотворное воздействие алкоголя может реализовываться разными путями. Существует, например, горметический эффект. Когда организм получает небольшую дозу вредного вещества, а спирт все-таки токсичен, то повышает адаптацию, мобилизуя внутренние резервы, что идет ему на пользу. Кроме того, малые дозы, действуя на нервную систему, снижают уровень тревожности и стресса, которые провоцируют сердечно-сосудистые заболевания.

У этих болезней есть и другие причины: общее хроническое воспаление и окислительный стресс, которые повышают уровень холестерина липопротеинов низкой плотности и провоцируют их отложение в сосудистой стенке в виде бляшек. Стенка в этом месте может порваться, и образуется тромб, который закупоривает сосуд. Снижение воспаления, окислительного стресса и коагуляции уменьшает вероятность неблагоприятного исхода.

Умеренное потребление алкоголя, по-видимому, ослабляет воспаление и снижает тромбообразование. Этим, кстати, можно объяснить, почему он полезен для людей старше сорока лет — молодые обычно еще не нажили себе хроническое воспаление. Однако же алкоголь — прооксидант, вещество, вызывающее окислительный стресс. Поэтому его эффект зависит от типа потребляемого напитка и отчасти обусловлен его безалкогольными компонентами, прежде всего полифенольными соединениями.

Алкогольные напитки можно разделить на ферментированные (вино и пиво) и дистиллированные (ликеры и крепкие напитки) — продукт перегонки ферментированных жидкостей. Ферментированные напитки содержат значительное количество биологически-активных соединений, в том числе полифенолов, которые снижают воспаление и окислительный стресс, улучшают чувствительность к инсулину и снижают давление. Их потребление снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний, перекрывая негативное воздействие спирта.

Концентрация этих веществ снижается в следующем порядке: красное вино > белое вино > пиво. Алкоголя в них относительно немного: 14%, 11% и 5% соответственно. Крепкие спиртные напитки содержат 35 и более процентов алкоголя, а в ликеры еще и сахар добавляют. Биоактивных соединений там немного, и крепкий алкоголь здоровья не прибавляет. В мире примерно 45% спиртного потребляют в виде крепких напитков, 34% в виде пива, а на вино приходится лишь около 12%.

Люди пьют разные напитки, и выделить действие одного из них в эпидемиологических исследованиях не представляется возможным, таких данных и нет. По объединенным данным нескольких когортных исследований, у людей, умеренно пьющих вино, общая смертность ниже, чем у непьющих. Концентрации маркеров воспаления у них ниже, чем у любителей пива. В другой когорте риск инфаркта оказался низким у любителей красного вина, средним у предпочитающих белое и высоким у потребителей пива и крепких спиртных напитков. Связь исходного уровня потребления алкоголя со смертностью от всех причин была сильнее у тех, кто пьет пиво или крепкие напитки, чем у тех, кто пьет вино. Однако в данном случае возможен искажающий эффект: пиво или крепкий алкоголь чаще употребляли сильно пьющие и запойные пьяницы, а такие привычки и сами по себе вредны для здоровья. Но были и другие исследования, которые не выявили зависимости от типа потребляемого напитка.

Подводя итог своих штудий, испанские исследовательницы заключают, что в малых и средних количествах алкоголь защищает сердце и сосуды, а в больших дозах он вредит, даже если пить нерегулярно.

Так пить или не пить?

Все эти исследования ученые проводят для того, чтобы дать нам рекомендации: пить или не пить, а если пить, то сколько. Исследований проведено множество, фактов море, а с четкими рекомендациями все-таки проблемы.

Одна из причин заключается в способе сбора информации. Пик потребления алкоголя у людей чаще приходится на 20–30 лет. Сердечно-сосудистые заболевания в раннем возрасте встречаются редко. Если такой человек отвечает на анкету, то оказывается, что он пьет, но здоров. Однако люди, которые в молодости пили слишком много, годам к сорока могут заработать хронические заболевания, вызванные алкоголем или несовместимые с ним. Тогда они пить бросают, и в анкете указывают, что не пьют, а сердце пошаливает. Так малопьющие этой возрастной группы оказываются здоровее трезвенников, что ведет к переоценке пользы алкоголя.

Впрочем, в некоторых вопросниках это обстоятельство учитывают. В одном международном исследовании, проведенном в 2019 году, в котором участвовали более 155 тысяч городских и сельских жителей из 21 страны, отличной по уровню экономики и состоянию здравоохранения, люди, потреблявшие мало алкоголя, но не умеренно пьющие и не бывшие алкоголики, страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями на 17% меньше, чем трезвенники. Эти данные свидетельствуют о пользе малых доз спиртного, но их необходимо доказывать в рандомизированных контролируемых исследованиях. Пока таких доказательств нет, идет дискуссия о допустимых дозах.

Немного алкоголя может снизить риск одних заболеваний, но увеличить вероятность других, таких, как цирроз печени или травмы. Эти недуги сокращают ожидаемую продолжительность жизни более чем на 20 лет по сравнению со средним показателем для населения.

Хотя причины смертности, связанной со спиртным, в разных группах населения разные, среди людей 15–39 лет самой распространенной остаются травмы. Поэтому для них минимально допустимый уровень должен быть нулевым или почти нулевым. Ноль промилле — знакомое указание.

Однако же молодые люди — самая пьющая часть населения, добиться от них полной трезвости маловероятно, если они, конечно, не живут в одной из мусульманских стран, где потребление алкоголя категорически запрещено всем гражданам. Не надо забывать и о производителях спиртного. В Англии, например, почти четверть всего дохода от продажи алкоголя поступает от 4% пьющих людей, а если приплюсовать сюда тех, кто превышает норму риска, это значение увеличивается до 70%. Если все люди снизят потребление спиртных напитков до нижней допустимой отметки, алкогольные доходы составят лишь 40% от нынешних. Производители и продавцы, получающие колоссальные выгоды от умеренного потребления алкоголя, будут его всячески защищать и исследования защитной функции спиртного поддерживать.

В результате многие страны вместо минимального риска устанавливают приемлемый. В Австралии, например, он соответствует уровню сокращения жизни на 1% из-за смерти, связанной с алкоголем, что сравнимо с риском от вождения автомобиля. В Дании, Франции и Великобритании также принят приемлемый риск, однако он разнится в разных странах и зависит от правительства. В Канаде используют «трезвый эквивалент». Минздрав России считает, что незначительный риск для здоровья мужчин представляют 30 г спирта, для женщин — 20 г в день.

Испанские исследовательницы полагают, что, поскольку потребление спиртных напитков является во многих странах частью образа жизни, было бы разумно предложить умеренное потребление алкоголя, не рекомендуя его, однако, для поправки здоровья.

А по мнению специалистов Лондонского королевского колледжа Робина Бартона и Ника Шерона (Robin Burton, Nick Sheron), комментировавших статью в The Lancet, из факта, что трезвость минимизирует потери для здоровья, не следует совет совсем не пить. Но и открытие, что малые дозы алкоголя могут быть полезны, не синоним рекомендации выпить. Этой глубокомысленно-расплывчатой сентенцией мы, пожалуй, и закончим.

Кандидат биологических наук
Н.Л. Резник