Очерки комбустиологии: хирургия

Если ожоги глубокие и площадь их велика, необходимо хирургическое лечение: иссечение погибших тканей — некрэктомия и оперативное восстановление кожного покрова — аутодермопластика. Но прежде чем эти операции вошли в стандартные протоколы современной комбустиологии, прошло немало времени. На этом пути испробовано множество разнообразных методов, проведены сотни сопутствующих научных исследований, обосновывающих или отвергающих эти поиски. И хотя уже давно даны ответы на вопросы «что делать?», «когда и как?», поиски новых решений продолжаются ив наши дни.

Первые шаги

Пожалуй, первое упоминание о хирургическом вмешательстве при лечении ожоговых ран относится к 1658 году: немецкий врач Пауль Амманн советовал при глубоких ожогах разрезать струп для обеспечения истечения жидкости, чтобы снять отек и уменьшить боль. Этот метод, кстати, практикуют до сих пор. Однако после этого еще почти два столетия ожоги продолжали лечить, используя только консервативные методы, операции проводили в исключительных случаях. И в этом нет ничего удивительного. В средневековой медицине Западной Европы хирургию вообще не считали наукой, она даже не входила в университетские курсы медицины. Хирургические методы лечения обожженных стали развиваться только в середине XIX столетия.

Основной проблемой, занимавшей в те времена хирургов, было восстановление утраченного при ожоге кожного покрова. Естественно, возник вопрос: нельзя ли закрыть эту рану-язву, пересадив на нее кусочек кожи, взятый с неповрежденного участка?

Жак-Луи Реверден, первый трансплантолог (1842 —1929)

Начало применению пластической хирургии в комбустиологии положил профессор патологии и оперативной хирургии Женевского университета Жак-Луи Реверден, который в 1869 году впервые успешно пересадил пациенту маленький кусочек его собственной кожи на гранулирующую рану. Точнее, это стало началом вообще всей трансплантологии — пересадки органов и тканей, ибо кожа не просто ткань, а орган человеческого тела, причем самый большой.

В России аналогичную операцию пересадки кожи практически одновременно с Реверденом произвел Салих Мустафович Янович-Чаинский (1834-1903). Российские врачи сыграли значительную роль в распространении метода свободной кожной пластики не только у нас на родине, но и за ее пределами, так как многие из них получали медицинское образование в западноевропейских университетах, где и начинали свою практику. Эти исследования подарили шанс на выживание пациентам с обширными повреждениями кожи. Однако не все опыты были удачными. Из-за несовершенства самой методики и инструментария пересаженные лоскуты приживались плохо, часто случались нагноения, после пересадок оставались грубые шрамы. Предстояло решать множество проблем, порой и совсем немедицинского характера — правовые и морально-этические, а также разрабатывать новые инструменты.

Основным ограничением тогда были толщина и площадь пересаживаемого лоскута. В первых удачных опытах пересаживали очень маленькие, не более 0,5 см в диаметре, кусочки кожи, так что и размеры закрываемых участков были очень малы. Медики, конечно, пытались увеличить площадь и число пересаживаемых лоскутов. Но кожу для пересадки брали у того же пациента! И вместе с ожоговой раной приходилось лечить и другую, порой довольно глубокую, образующуюся на месте взятия лоскута. Этой дополнительной травмы избежать невозможно, оставалось придумывать, как уменьшить глубину и площадь раны.

Дальнейшие исследования показали, что чем толще слой пересаживаемой кожи, тем хуже он приживается. Более того, лоскут, взятый вместе с подкожно-жировой клетчаткой, не приживается совсем.

В зависимости от толщины срезаемого слоя кожные трансплантаты подразделяют на полнослойные и расщепленные (рис. 1). Полнослойный кожный трансплантат состоит из эпидермиса и дермы. Он плохо приживается, а на месте его изъятия (на донорском участке) остается глубокая рана. Она требует дополнительного лечения, после которого порой остаются заметные рубцы. Поэтому полнослойные трансплантаты могут быть лишь малого размера.

Закрыть бульшую раневую поверхность можно несколькими расщепленными кожными лоскутами — тончайшими (0,3—0,6 мм) срезами кожи, содержащими либо только эпидермис, срезаемый на границе сосочкового слоя и подлежащей дермы (тонкий лоскут), либо эпидермис с подлежащими слоями дермы разной глубины (средний и толстый лоскуты). Для получения такого тонкого среза необходим специальный режущий инструмент.

1. Кожные трансплантаты бывают разной толщины

От ланцета до дерматома

Во второй половине XIX века хирург использовал преимущественно ланцет — тяжелый нож с обоюдоострым лезвием, напоминающий кинжал. Стальной скальпель (от лат. scalpellum — ножичек), более легкий и удобный, с острым тонким лезвием, был технической новинкой. Однако с помощью одного скальпеля, даже самого острого, невозможно получить тончайший расщепленный срез кожи. Поэтому хирурги использовали так называемый марочный способ свободной кожной пластики по Ревердену — Яновичу-Чаинскому. Кожу подцепляли прямой иглой и подтягивали кверху, после чего срезали бритвой натягивающиеся круглые кусочки кожи диаметром 5—8 мм и толщиной около 1 мм. Марочным этот способ называют потому, что для увеличения площади закрытия срезают несколько таких мини-лоскутов — «марок», которые пересаживают на гранулирующую раневую поверхность, располагая их в шахматном порядке. Продолжая совершенствовать технику, немецкий хирург Карл Тирш (кстати, это он ввел понятие и термин «расщепленный лоскут») в 1874 году начал пересаживать кожные аутотрансплантаты диаметром 1 см, а затем и большего размера. Этот способ позволял закрывать уже значительные по площади раны. Появились и специальные ножи, которыми можно было срезать большие, дозируемые по толщине трансплантаты.

Тем не менее операции не всегда бывали удачными: пересаженные лоскуты часто начинали гноиться и лизировались (расплавлялись), а на местах пересадки и на донорских участках оставались грубые рубцы. Сами операции были болезненными. Анестезиология в XIX веке только зарождалась, первые сообщения о местном обезболивании путем инъекций растворов кокаина появились лишь в 1884 году, а широко известный ныне новокаин открыли в 1905 году.

Вплотную подойти к решению проблемы пластического закрытия ожоговых ран удалось в середине ХХ века благодаря двум изобретениям. Одно из них — дерматом (от derma — кожа и tomia — разрезание): специальный медицинский инструмент, позволяющий срезать непрерывные ленты кожных лоскутов больших размеров и толщиной в доли миллиметра, не повреждая их. Оставленные дерматомом донорские раны неглубоки и заживают самостоятельно, а сам тонкий трансплантат хорошо приживается.

Первый такой инструмент — клеевой дерматом Педжета — создали в 1939 году американский врач Эрл Педжет (1893 —1946) и инженер Джордж Худ (1877—1946). В 1946 году появился отечественный аналог этого инструмента, разработанный советским хирургом Михаилом Вениаминовичем Колокольцевым.

2. Дерматом на основе возвратно-поступательного движения

Опыт его использования Михаил Вениаминович изложил в монографии «Дерматом автора и его применение при свободной пересадке кожи», изданной в 1947 году. В первых конструкциях дерматомов использован принцип возвратно-поступательного движения ножа, как в машинке для стрижки волос (рис. 2). Основной недостаток данного способа состоит в том, что при таком движении лезвия формируется кожный лоскут неравномерной толщины, а это снижает и качество трансплантата, и скорость заживления.

Конструкторские способности М.В.Колокольцева помогли преодолеть данную проблему: в 1953 году был создан первый отечественный дисковый электродерматом, с роторным (вращательным) движением дисковидного ножа. Таким дерматомом можно было быстро срезать кожные лоскуты равномерной толщины шириной до 4—5 см и длиной, зависящей от возможностей донорского места.

3. В.А.Мензул со своим электродерматомом ДЭ-60-01. Внизу — инструмент в собранном виде

Изобретения М.В.Колокольцева фактически открыли новую эру в лечении термической травмы и стали базовой моделью для усовершенствования и создания новых инструментов, в частности современного электродерматома ДЭ-60-01 (рис. 3). Этот оригинальный инструмент, не имеющий аналогов в мировой практике, разработали в 1989 году хирург-комбустиолог Василий Александрович Мензул и ведущий конструктор СКБ «Мединструмент», кандидат технических наук Константин Александрович Дроздов. У ДЭ-60-01 несколько достоинств, позволяющих получать лоскуты с оптимальными характеристиками при минимальной травматизации донорского участка. Он обладает высокой скоростью резания, позволяет регулировать его глубину от 0,1 до 1 мм, имеет съемные ножи разного диаметра, почти не вибрирует, снабжен фиксаторами, которые удерживают кожу в натянутом состоянии и предохраняют ее от смещения и сминания. Кроме того, он легок и удобен в управлении. Представьте себе, каково манипулировать шестикилограммовым инструментом (а именно столько весили дерматомы 1980-х), держа его на весу в течение трех-четырех часов, пока идет операция. При этом ДЭ-60-01 еще и недорог.

Вот уже более 25 лет этот дерматом широко применяют в повседневной работе многих ожоговых центров, а также хирургических и травматологических отделений нашей страны. В 2015 году В.А.Мензул получил патент на усовершенствованную модель с одноразовыми ножами, которые значительно облегчают работу с инструментом. Многоразовые ножи необходимо было стерилизовать перед каждой операцией и периодически затачивать, потому что они теряли остроту. Одноразовые ножи стерилизуют в процессе изготовления, при каждой операции используют новый острый стерильный нож. А это очень важно, поскольку повышается качество резания, риск же инфицирования лоскута и донорской раны практически сводится к нулю.

Интересно, что в России, как правило, применяют дисковые дерматомы с электрическим приводом, а за рубежом используют в основном дерматомы возвратно-поступательного типа. Почему — непонятно. Возможно, иностранцы просто мало знакомы с российскими достижениями и разработками.

Сетчатый трансплантат и перфораторы

Итак, изобретение дерматома позволило получать аутолоскуты оптимальной толщины. Но как бы увеличить их размеры? Например, при распространенных ожогах, площадь которых превышает 15% поверхности тела, уже остро ощущается дефицит в донорских участках — лоскуты таких размеров просто неоткуда срезать. Это обстоятельство заставило разработать методы, позволяющие закрывать большую площадь раневой поверхности лоскутом меньшего размера. Появился перфорированный расщепленный кожный лоскут — второе изобретение, во многом определившее дальнейшее развитие свободной кожной пластики при лечении ожогов.

В чем суть изобретения? Для увеличения площади закрываемой поверхности на лоскут размером в две трети раны наносили в шахматном порядке насечки, его можно было растянуть и тем самым значительно увеличить площадь, а размер донорского участка уменьшить. Соответственно понадобились специальные инструменты — перфораторы кожи. Первоначальные модели этих устройств позволяли наносить только линейные разрезы определенной длины, и растяжимость таких лоскутов была невелика. Тогда начали разрабатывать способы нанесения сквозных отверстий (перфорационных ячеек) различной формы и размера. Наиболее приемлемой формой считается ромб. Именно такие ячейки прорезает распространенный у нас в стране и за рубежом перфоратор фирмы «Collin» (Франция). Пропуская сплошной расщепленный лоскут через такой перфоратор, получают сетчатый аутотрансплантат.

Основной параметр, характеризующий свойства лоскута, — коэффициент растяжимости (или степень перфорации), то есть способность увеличивать площадь в 2, 4, 6и более раз (вплоть до 16). Сетчатые лоскуты растягиваются, закрывая раневую поверхность, а эпителиальные клетки их перегородок делятся и заполняют пространство внутри ячейки по типу краевой эпителизации, о которой мы писали раньше.

4. Сетчатый трансплантат, полученный с помощью перфоратора «Collin» (а) и ПР 60-01 конструкции К.А Дроздова — В.А. Мензула (б)

Но как это часто происходит, достоинство оборачивается недостатком! Чем выше степень перфорации, тем больше площадь ячейки, которую нужно заполнить, и тем тоньше ее края (перемычки) — источник растущего эпителия. Поскольку площадь ячеек достаточно велика, их эпителизация происходит медленно, лечение затягивается. Увеличивается риск развития осложнений, в частности неприживления пересаженной кожи. Необходимы были новые решения, и В.А. Мензул с К.А.Дроздовым разработали новую конструкцию инструмента для получения кожного лоскута — перфоратор кожи ПР-60-01 (патент РФ № 2594446, 2016). В отличие от других перфораторов, он прорезает ячейки не в форме ромба, а треугольные — получается растяжимый лоскут с относительно небольшой площадью ячейки (рис. 4). Такие ячейки быстрее зарастают эпителием, и хирургам остается только выполнить операцию без погрешностей, а затем правильно лечить раны, чтобы избежать отслойки, смещения или сокращения лоскута.

Chirurgus mente prius et oculis agat, quam armata manu — «пусть хирург прежде действует умом и глазами, а затем вооруженной (скальпелем) рукой». Эти слова принадлежат знаменитому Лоренцу Гейстеру (1683—1758), профессору теоретической медицины, анатомии и хирургии, основателю немецкой хирургической школы. Сказанные почти 300 лет назад, они не утратили своей актуальности. Хирурги в содружестве с инженерами-конструкторами, действуя умом, вооружили свои умелые руки прекрасными инструментами, повысившими результативность пластических операций при лечении ожогов. Тем не менее, по данным статистики, в 15—20% случаев пересаженная кожа не приживается, и операцию приходится повторять, иногда и не один раз. В чем же причина неудач и возможно ли их преодолеть? Об этом мы расскажем в следующем очерке.