Вонючие раны

Иллюстрация: Хангри Дог

Раны бывают разные. Есть, так сказать, престижные, о которых написаны тысячи статей и десятки монографий, которыми занимаются целые отрасли медицины. Например, сильные ожоги (см. наш сериал «Очерки комбустиологии», «Химия и жизнь», 2017, 1—6) или огнестрельные ранения. Но есть раны, о которых не принято особо говорить: занозы, уколы иголками, сломанные ногти и прочие неприятности, столь мелкие, что на них обращают внимание даже не сами пациенты, а разве что отдельные травматологи. Потому что знают: и маленькая ранка может принести большие проблемы. Заведется в ней инфекция, и будет нарыв зреть неделями, а то и годами, да никак не лопнет, а только станет ныть, стрелять, а порой еще и скверно пахнуть. Этими вонючими ранами почти никто не занимается — база PubMed на запрос malodorous wound выдает от силы пять страниц ссылок. Неудивительно, что Игнобелевский комитет, поощряющий смелых и нетривиально мыслящих исследователей, удостоил высокой награды авторов доклада о безнадежном случае вонючей раны, ставшей очередной загадкой медицины. Игнобелевскую премию 1998 года по медицине получили уэльские медики Кэролайн Миллс, Мэрион Ллевелин, Дэвид Келли и Питер Хольт из Королевского госпиталя Гвента в Ньюпорте, а также их пациент, известный как Y («The Lancet»).

С этим пациентом произошел чудовищный случай. Работая на птицефабрике, он в 1991 году уколол палец куриным пером. Казалось бы, пустяк, место укола зажило, однако возникло стойкое покраснение пальца. Но это было не единственное последствие: рука стала вонять, причем так сильно, что запах чувствовался даже в большой комнате, находиться же с пострадавшим в маленьком кабинете было невыносимо. Медики ничего не могли поделать с запахом, и наконец Y попал на прием к дерматологу доктору Миллс, которая и начала исследование с помощью коллег.

О том, как надо лечить раны, в том числе вонючие, известно многое. В частности, установлено, что за неприятный запах, который зачастую издают трофические язвы, отвечает не один микроб, а целый комплекс аэробных и анаэробных организмов, причем каждый из них по отдельности такого эффекта, как правило, не дает. Компоненты запаха известны — это и серосодержащие вещества, и низкомолекулярные жирные кислоты. Они получаются в результате разложения человеческих жиров и белков теми самыми обитателями раны. Способ лечения очевиден — извести всех микробов с помощью антибиотиков. Антибиотики понадобятся разные, одни для аэробов, другие для анаэробов, причем эффект последних наиболее заметен. Отсюда возникла гипотеза, что запах дают все-таки анаэробы.

Однако это, так сказать, общая теория, на практике все не совсем так. Тщательное исследование обитателей трофических язв показало («Journal of Wound Care»), что в двух случаях из 150 на комплекс бактерий списать запах не получится. Микрофлора вонючих ран у этих пациентов оказалась крайне бедной, она состояла из пары видов таких стафилококков, стрептококков и еще некоторых микробов, которые у других людей никаких запахов не давали. При этом анаэробов-то в язве и не было. Эту пару случаев списали в загадки медицины — эка невидаль, полпроцента выпали из статистики. Тем не менее появился повод задуматься: а не упускаем ли мы что-то важное?

Допустим, одно исключение из правила о комплексе бактерий хорошо известно: если в ране поселятся клостридии — зловредные организмы, вызывающие газовую гангрену, — они дают запах без помощи сожителей, сами по себе. Но, как нетрудно догадаться, такое встречается редко, все-таки до гангрены медики стараются дело не доводить. Да и живет клостридия в сильно анаэробных условиях: соблюдая гигиену, занести ее в рану нелегко.

Исходя из парадигмы об анаэробных микробах как причине запаха, и стали изучать пациента Y. Оказалось, что в коже его кисти поселились-таки гангренозные клостридии. И не просто в кисти, а по всей больной руке, до груди. А другие клостридии живут на всех его конечностях. И именно они — причина запаха: препарат, приготовленный с ними, давал ту же смесь уксусной, пропионовой, n-масляной и 4-метилвалериановой кислот, что испускал больной палец. Так причина запаха была установлена, и довольные успехом медики стали пользовать пациента антиклостридиевыми антибиотиками, от которых в культуре они успешно погибали. Однако ничего не получилось. Может быть, иммунитет ослаблен? Нет, организм пациента вырабатывал антитела к клостридиям. Испробовали физиотерапию — обработку потоком кислорода (для анаэробов он должен быть губителен), стерилизацию ультрафиолетом — без толку. Добавили флюоресцирующее вещество, излучающее ультрафиолет, — псорален (его используют при лечении псориаза). Не помогло, как и хлорофилл, как и масло перечной мяты, как и отказ от антибиотиков для восстановления естественной микрофлоры. Клостридии жили и пахли, а между тем прошло уже пять лет с момента травмы. Пациент оказался каким-то инкубатором для клостридий, ведь при облучении не гибнуть в верхних слоях кожи они не могли. В том самом сообщении, которое принесло им лауреатство, медики были вынуждены — редчайший случай — признать свое поражение и обратились за помощью к коллегам.

Коллеги откликнулись в том же году. Это были медики из грацкого Университета Карла Франца, которые прислали в тот же журнал рассказ о своем опыте. У одной пациентки была зловонная язва на ноге. Жили там, в частности, клостридии, и, несмотря ни на какие антибиотики, язва не заживала и мерзко пахла. Что характерно, будучи выделенными из раны, клостридии от антибиотика погибали, то есть дело было не в их устойчивости к лекарству. Глубоко задумавшись, медики решили покопаться в истории болезни и обнаружили, что у этой пациентки была операция на легких. Тогда возникла рабочая гипотеза: на самом-то деле у нее латентный туберкулез. И микобактерии — возбудители туберкулеза — создают тепличные условия для клостридий, как-то защищают их, обманывая иммунную систему и, видимо, не допуская к ним молекулы антибиотика. Сделали пять биопсий, и гистологи нашли-таки грануломы, связанные с туберкулезом. Пациентке стали давать препарат не против клостридий, а против микобактерий — и скверный запах из язвы вскоре исчез, а язва зарубцевалась.

Был и другой случай: пациент страдал от сальмонеллы и ничто ее не брало. В конце концов и у него нашли туберкулез печени: лечение этой болезни привело к победе и над сальмонеллой. В общем, австрийские медики посоветовали уэльским коллегам пролечить пациента Y от микобактерий, даже если их у него найти не удается: известно, что у птиц эти бактерии встречаются. К сожалению, более в печати этот случай не обсуждался, а сама доктор Миллс в тот же «Ланцет» статей не писала. И это печально, ведь было бы интересно, а в некоторых случаях и крайне полезно проследить такие неявные связи между существами, нашедшими пристанище в нашем организме.

Уколоть палец зараженным пером мало кому удается, однако поранить ногу каким-нибудь шипом или гвоздем случалось многим, особенно детям, которые редко смотрят под ноги. И тут возможны всякие неприятности. Нет, речь не о столбняке, которым бабушки любят пугать внуков. Вот типичный случай («Hospital Practice»). В Бостонский городской госпиталь поступил десятилетний мальчик с воспаленной ногой. Неделей ранее он наступил на ржавый гвоздь, но ранка поболела всего один день. А к концу недели ступню раздуло. Остатков гвоздя в ране не было видно, и медики решили, что это воспаление подкожной жировой ткани — панникулит, который в 10% случаев возникает при подобных ранениях. Три дня ребенка лечили от этой болезни, а тем временем температура росла и достигла уже 39^оС, одновременно росла и скорость оседания эрироцитов (признак воспаления). Присмотрелись повнимательнее и обнаружили раннюю стадию остеомиелита — распада кости под влиянием инфекции. Хирурги извлекли из раны известного возбудителя Pseudomonas aeruginosa, она же синегнойная палочка. Эта бактерия неплохо маскируется от иммунных клеток и антибиотиков, формируя биопленки, что особенно удобно делать как раз на поверхности кости. По данным медиков, подобное осложнение возникает примерно у каждого сотого человека, уколовшего ногу (внимание: статистика учитывает только тех, кто обратился к врачу, но с учетом тех, кто не обращался, вероятность будет меньше).

А вот откуда берется псеводомонада в ране, долго оставалось неизвестным. Синегнойные палочки живут во влажной теплой среде, а обувь в общем-то сухая. И действительно, многочисленные пробы, которые медики брали с обуви пострадавших, никаких следов синегнойной палочки не обнаруживали. Только в середине 80-х годов XX века этих бактерий стали находить в кроссовках, которые в то время вошли в моду. Как оказалось, в новых кроссовках бактерия отсутствует, но вот при ношении внутренний слой подошвы увлажняется, видимо, от пота, и там создаются хорошие условия для псевдомонад. А уж если уколешь ногу, инфекцию занести нетрудно.

В общем, несчастному мальчику несколько раз чистили рану и потом месяц кормили его ударными дозами антибиотиков; только это позволило повернуть процесс вспять и побороть зловредную бактерию.

А что же у нас с занозами, уколами шипами роз, акаций и прочих колючек? Медики утверждают, что и эти уколы представляют опасность: вероятность инфекции достигает 10%, осложнения в виде остеомиелита — около 1,5%. Однако беспристрастный разбор этих данных показывает, что все не так страшно. Опрос пациентов травмопункта Калифорнийского университета в Сан-Франциско («Journal of Accident & Emergency Medicine») на предмет последствий уколов о растения показал, что если они обращались к врачу с такой раной, то вероятность инфекции действительно оказывается около 10%, а если не обращались — то 1%. Наверное, причина в том, что потратить время на визит к врачу с занозой решается тот, у кого заноза действительно велика либо глубоко сидит и избавиться от нее с помощью прокаленной в огне иголки не удается. Хотя и при невинных на первый взгляд уколах о растения порой встречаются удивительные неприятности — вспомним редчайший медицинский казус, когда в пальце девушки, уколовшейся иголкой кактуса, его ткань начала расти (см. «Химию и жизнь», 1998, 9/10). Этот феномен до сих пор остается такой же загадкой, как и случай пациента Y, и многие другие казусы, не ставшие достоянием гласности. Их существование лишний раз подтверждает афоризм Сократа: «Я знаю, что ничего не знаю», а будущих лауреатов научных (и не очень) премий вдохновляет на плодотворную работу по разоблачению тайн природы, даже если такая тайна скрывается на дне мерзко пахнущей раны. Кто знает, может, игнобелевское открытие спасет чью-то жизнь.